《經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術(shù)動(dòng)畫(huà)視頻演示

《經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術(shù)動(dòng)畫(huà)視頻演示：

一、膀胱鏡初步檢查

檢查膀胱有無(wú)病變，特別注意膀胱憩室，若可能，將內(nèi)鏡伸入其內(nèi)檢查。檢查三角區(qū)、輸尿管口的位置，以及它們和增生前列腺的關(guān)系。三角區(qū)肥厚可能被誤認(rèn)為前列腺增生，將其切除可損傷輸尿管口，中葉增生可遮住三角區(qū)，必須用逆視鏡(Storz135°)，準(zhǔn)確判斷，繼之檢查了解何葉增大及其程度和向膀胱內(nèi)突入的范圍。通常前列腺尿道由正常的2～3cm增加到4～6cm，側(cè)葉增生后，尿道腔變成一條縫隙，頂至基底部距離增加，必須注意側(cè)葉向內(nèi)突入，有時(shí)擠壓而蓋住精阜，中葉增生的大小范圍易判斷，而側(cè)葉則較難。

二、插入電切鏡

根 據(jù)病人尿道口大小選用24F或27F切除鏡。若24F不能通過(guò)時(shí)，可先行尿道外口腹側(cè)切開(kāi)，相繼用金屬尿道探子20F、24F、27F擴(kuò)張。中葉增生明 顯，應(yīng)用頭端可活動(dòng)彎曲的閉孔器。先伸直(圖7.11.2-7)，按常規(guī)插至后尿道不能前進(jìn)時(shí)，稍后退，閉孔器頭端彎曲向前方，引導(dǎo)鏡鞘入膀胱內(nèi)(圖 7.11.2-8)。退出閉孔器，置入切除操作器和30°鏡。膀胱內(nèi)灌注液體至少300ml以上。

三、恥骨上膀胱穿刺

　　于 恥骨聯(lián)合上1cm處，用2%利多卡因10ml行皮內(nèi)注射做皮丘，再由此針頭垂直刺向膀胱，邊推麻醉液，邊進(jìn)針邊回抽，至見(jiàn)抽出液體。皮丘處做5mm直切 口，將Reuter恥骨上吸引裝置的套管穿刺針(Trocar)垂直刺入膀胱(圖7.11.2-9)，側(cè)管(安全報(bào)警管)即溢出膀胱內(nèi)液，拔出穿刺針，留 置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中(注意必須做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱內(nèi)液即經(jīng)另一穿孔溢至膀胱外)。在Reuter吸引裝置上方，固定器和皮膚間墊紗布，避免切除時(shí)電切圈碰及觸電，誤傷其他組織。

四、切除組織

先將電切圈伸到盡頭，遠(yuǎn)端超過(guò)前列腺2cm，目測(cè)電切圈與前列腺組織關(guān)系。然后適當(dāng)將電切圈拉至距前列腺1cm遠(yuǎn)為合適。為使組織切片大些，可連鏡鞘一起移 動(dòng)，以增加切片長(zhǎng)度。電切圈通過(guò)組織過(guò)慢，組織片易粘于電切圈上，但在隨后切除可解脫。若切片大，卡在圈內(nèi)，脫不掉時(shí)，必須取出。除前列腺中葉或膀胱頸部 增生組織平切外(圖7.11.2-10)，由于前列腺組織為一球狀之腺瘤，因此，切除應(yīng)淺-深-淺，組織切片呈小舟狀。每一區(qū)域開(kāi)始可深切，而后逐漸淺 切，以免切穿外科包膜。當(dāng)切到前列腺尖部時(shí)，鏡鞘放在外括約肌上緣，看清精阜后，以精阜為標(biāo)志，在其平面兩側(cè)和上方，將電切圈從鏡鞘口處向前推，切忌拉切，以免誤傷外括約肌。

電切過(guò)程中，膀胱內(nèi)液體保持在中等容量(200ml左右)，特別在電切開(kāi)始和終了時(shí)，否則前列腺窩邊緣和膀胱前、側(cè)壁的界限難以辨別，容易誤傷。若前列腺顯著突入膀胱(2cm)遮蓋膀胱三角區(qū)時(shí)，電切開(kāi)始膀胱內(nèi)容量必須充盈至300～400ml，使膀胱后壁輸尿管間嵴以及輸尿管口與被切的前列腺組織保持相當(dāng)距離(1cm以上)，以免誤傷。膀胱頸之前列腺增生組織切至環(huán)狀纖維時(shí)，不宜再切，否則將造成術(shù)后膀胱頸攣縮， 而且膀胱前列腺連接部很薄，深切可能造成穿孔。一側(cè)葉切除后，在切另側(cè)葉時(shí)，可發(fā)現(xiàn)開(kāi)始切除側(cè)出現(xiàn)內(nèi)翻倒“V”字形組織，應(yīng)再行切除，順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较? 再檢查有無(wú)類似情況，凡有懸掛之組織都應(yīng)切除。底部切除時(shí)，需直腸指診給予反壓力(counterpress)，同時(shí)也可判斷切除之深度，以免切穿直腸。 對(duì)于較大的前列腺增生，上述情況可能多次出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行多次輪流切除。但必須經(jīng)常檢查是否超過(guò)精阜水平以下。精阜是一“界標(biāo)”，務(wù)必保存，低于精阜水平，即 易傷及外括約肌。

三葉皆增生，先切中葉，否則干擾操作，但不宜切得過(guò)深，主要是近膀胱頸部之兩側(cè)葉，當(dāng)電切時(shí)，刺激閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)大腿劇烈跳動(dòng)。這種情況下應(yīng)停止電切，以免傷及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。電切過(guò)程中，隨時(shí)告訴病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暫停切除。因?yàn)檫@些都可因腹壓加大，擠壓膀胱，電切圈傷及膀胱后壁。

五、止血

辨別出血點(diǎn)和有效止血是TURP過(guò)程中重要的一環(huán)。出血不僅在切除部位，尤在切除開(kāi)始，電切圈銳利的兩角移動(dòng)，可傷及向內(nèi)擠壓的尚未開(kāi)始切除的增生前列腺組織，在切除部位視野的出血呈云霧狀，而不見(jiàn)出血點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)向切除部位相反的方向部位尋找出血點(diǎn)。切除時(shí)出血多來(lái)自動(dòng)脈和靜脈竇，很少靜脈出血，需分別給予處理。動(dòng)脈出血可以是脈沖式(和病人脈搏頻率一致)，也可以是持續(xù)性射出，鮮紅(圖7.11.2-12)，甚至膀胱充盈和前列腺窩壓迫后，仍持續(xù)出血。一般來(lái)說(shuō)動(dòng)脈出血易被電凝控制(圖 7.11.2-13)。每一腺瘤組織區(qū)，單支動(dòng)脈在電切過(guò)程中可反復(fù)出血，因此不必切一次、凝一次，應(yīng)在該區(qū)切除結(jié)束時(shí)電凝止血。然而外科包膜的動(dòng)脈出 血，必須立即制止。止血的主要原則是在切除一個(gè)區(qū)域后，必須將這一區(qū)域出血點(diǎn)牢固地制止，然后再切另一區(qū)域;否則就會(huì)造成多處出血，視野模糊，失血過(guò)多，影響切除。

開(kāi)放的靜脈竇出血，暗紅色血液涌出而不是射出，很難用電凝止血，失血量可能較大，靜脈竇壓力接近10～12kPa，比前列腺窩灌洗壓低，因此，灌注液易進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生血容量過(guò)多低鈉、低血紅蛋白血癥，如果用溶血的沖洗液，還可發(fā)生血紅蛋白血癥。如果手術(shù)野已被感染，可發(fā)生菌血癥。

靜脈竇出血呈鮮明、暗紅色，非脈沖式、持續(xù)地似泉水一 樣從不規(guī)則的暗腔或裂縫中涌出。若企圖以電凝來(lái)控制，其結(jié)果常以擴(kuò)大開(kāi)口和以止血失敗而告終。在沖洗電凝止血過(guò)程中，欲檢查出血部位，由于前列腺窩沖洗液 壓大于靜脈壓，開(kāi)放的靜脈竇可以看不見(jiàn)。然而當(dāng)通過(guò)切除鏡鞘排除膀胱內(nèi)容物時(shí)，由于前列腺窩內(nèi)壓降低，暗紅色的血隨之而出，說(shuō)明靜脈竇出血，再檢查，即可 發(fā)現(xiàn)。一定不能持續(xù)企圖用電凝制止靜脈竇出血，因?yàn)榇藭r(shí)沖洗液可通過(guò)切除鏡直接流進(jìn)靜脈竇，只能盡快而仔細(xì)地結(jié)束切除。然后插入帶囊導(dǎo)尿管，置適當(dāng)水囊壓 迫以控制靜脈竇出血(圖7.11.2-14)。

六、膀胱內(nèi)容物的沖洗和排出

TURP 過(guò)程中，除持續(xù)灌注沖洗液外，需定時(shí)拔出操作鏡，用盛滿無(wú)菌鹽水的Ellik排出器將膀胱內(nèi)的組織片和血塊及時(shí)沖吸排出。無(wú)論是Reuter回流式改進(jìn)型 電切鏡還是恥骨上穿刺套管回流式電切鏡，每切除10～15min，需沖吸1次，否則膀胱沉集的血塊和切除組織碎片易將吸引孔堵塞，造成一時(shí)不為察覺(jué)的沖洗 液外滲。若無(wú)此種持續(xù)吸引裝置的切除鏡，則應(yīng)每灌注沖洗400ml沖洗液或每5min沖洗一次。若用電動(dòng)負(fù)壓持續(xù)吸引器者，應(yīng)注意：①吸引器泵中吸引管方 向安置是否正確;②吸引管吸引瓶是否完全充滿灌注液，流動(dòng)是否通暢;③Trocar穿刺吸引套管之小側(cè)管(安全報(bào)警)是否有液體流出。若吸引管內(nèi)液體呈斷 續(xù)狀，有氣體，流通不暢，應(yīng)拔出多孔吸引管(外套管不能拔)，去除阻塞之血塊或組織。拔除操作鏡，用Ellik排出器，沖吸引出膀胱內(nèi)容物(圖 7.11.2-15)。同時(shí)檢查下腹部張力，注意有無(wú)液體滲至膀胱外。

膀胱內(nèi)容沖吸是將排出器浸于盛有大量灌洗液的深大容器內(nèi)，將玻璃容器內(nèi)和橡皮球內(nèi)灌滿液體，球與排出器接上，排除空氣。排出器插入切除鏡鞘，先開(kāi)放 灌注沖洗液開(kāi)關(guān)，將膀胱內(nèi)預(yù)充液100ml左右，關(guān)閉灌注(沖洗)液流入開(kāi)關(guān)，將鏡鞘向外拔出2～3cm，以免在負(fù)壓吸引時(shí)吸住膀胱粘膜，反復(fù)擠壓和放開(kāi) 橡皮球，吸出膀胱內(nèi)容物，血塊和組織碎片即沉落入玻璃排出器球狀部。拔出排出器，連同水一起迅速倒入濾網(wǎng)中，液體流過(guò)留下組織碎片，最后將組織碎片用天平 稱重。由于電切過(guò)程中組織已脫水，故所稱重量加20%相當(dāng)于切除組織的正常重量。

七、判斷切凈與否

由于前列腺增生形似一不規(guī)則的核桃或雞蛋，事先無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)定增生的每個(gè)部位及尿道至外科包膜的距離，因此，每個(gè)區(qū)域應(yīng)切多深才夠標(biāo)準(zhǔn)，這主要憑觀察和經(jīng)驗(yàn)。切凈的標(biāo)志是膀胱頸部見(jiàn)環(huán)狀纖維即止。根據(jù)最初內(nèi)鏡檢查，先切一側(cè)，切成一“腔”或“窩”，再切另一側(cè)。但勿切至見(jiàn)纖維束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，甚至見(jiàn)脂肪組 織(鏡下可見(jiàn)組織呈淡黃色表面有閃閃發(fā)光亮點(diǎn))。因見(jiàn)此情景時(shí)，示已切透外包膜，沖洗液可外滲，若靜脈竇亦被切開(kāi)，則很難止血，影響下一步手術(shù)操作。最后 切截石位12點(diǎn)(有人先從12點(diǎn)位開(kāi)始，則最后切6點(diǎn)位)，12點(diǎn)位不宜切得過(guò)深，因前列腺前方即是極為豐富的恥骨后前列腺靜脈叢，最易切破。三葉切完 后，切除鏡拉至外括約肌上緣，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)檢查一遍，未切凈之前列腺組織為水泥海綿狀樣，呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窩內(nèi)，應(yīng)再將其切除。此時(shí)， 前列腺窩很寬敞。用Ellik排出器沖洗排凈膀胱內(nèi)容物。用切除鏡仔細(xì)檢查膀胱腔，有可能剩下個(gè)別碎片沖不凈，可用電切圈輕輕經(jīng)鏡鞘拉出，留下鏡鞘，灌入 沖洗液300～400ml，拔出鏡鞘，試“排尿”，若尿線粗，有力即可。若不成“線”或排不出，則有碎片堵塞，重新置入切除鏡清除，并循序徹底檢查電凝出 血點(diǎn)。至此切除術(shù)告終。

八、插入導(dǎo)尿管

大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生喜歡用三腔氣囊導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注水20～50ml，向膀胱頸壓迫，反復(fù)沖洗至回抽液清澈或僅有輕微血色，避免水囊在前列腺窩內(nèi)。因?yàn)樗鼤?huì)引起膀胱頸痙攣，嚴(yán)重疼痛，妨礙前列腺窩收縮和止血，造成術(shù)后尿急和尿失禁。但若靜脈竇被切開(kāi)，難以止血，水囊則應(yīng)置于前列腺窩內(nèi)，有助于止血。方法是將水囊容量為30ml的三腔導(dǎo)管插入膀胱，水囊注水15ml，然后慢慢拉入前列腺窩囊內(nèi)，再注水15ml，使水囊維持在前列腺窩內(nèi);如果沖洗膀胱見(jiàn)止血還不滿意，再注水5～10ml。氣囊導(dǎo)尿管引流通暢，沖洗液清澈后，即自恥骨上Trocar吸引套管插入12～14F導(dǎo)尿管，拔除Trocar吸引管，導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注水10ml，穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇處理，蓋無(wú)菌紗布。若切除組織多，尿道氣囊導(dǎo)尿管壓迫前列腺窩止血不滿意，沖洗液呈紅色，則可將導(dǎo)尿管向外適當(dāng)牽拉，用無(wú)菌紗布條緊系一結(jié)，防止其回縮，使水囊緊壓膀胱頸部，增強(qiáng)壓迫止血作用。

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