《經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術(shù)動畫視頻演示

《經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)-手自一體控壓輸注泵》 醫(yī)療手術(shù)動畫視頻演示：

一、膀胱鏡初步檢查

檢查膀胱有無病變，特別注意膀胱憩室，若可能，將內(nèi)鏡伸入其內(nèi)檢查。檢查三角區(qū)、輸尿管口的位置，以及它們和增生前列腺的關(guān)系。三角區(qū)肥厚可能被誤認(rèn)為前列腺增生，將其切除可損傷輸尿管口，中葉增生可遮住三角區(qū)，必須用逆視鏡(Storz135°)，準(zhǔn)確判斷，繼之檢查了解何葉增大及其程度和向膀胱內(nèi)突入的范圍。通常前列腺尿道由正常的2～3cm增加到4～6cm，側(cè)葉增生后，尿道腔變成一條縫隙，頂至基底部距離增加，必須注意側(cè)葉向內(nèi)突入，有時擠壓而蓋住精阜，中葉增生的大小范圍易判斷，而側(cè)葉則較難。

二、插入電切鏡

根 據(jù)病人尿道口大小選用24F或27F切除鏡。若24F不能通過時，可先行尿道外口腹側(cè)切開，相繼用金屬尿道探子20F、24F、27F擴張。中葉增生明 顯，應(yīng)用頭端可活動彎曲的閉孔器。先伸直(圖7.11.2-7)，按常規(guī)插至后尿道不能前進時，稍后退，閉孔器頭端彎曲向前方，引導(dǎo)鏡鞘入膀胱內(nèi)(圖 7.11.2-8)。退出閉孔器，置入切除操作器和30°鏡。膀胱內(nèi)灌注液體至少300ml以上。

三、恥骨上膀胱穿刺

　　于 恥骨聯(lián)合上1cm處，用2%利多卡因10ml行皮內(nèi)注射做皮丘，再由此針頭垂直刺向膀胱，邊推麻醉液，邊進針邊回抽，至見抽出液體。皮丘處做5mm直切 口，將Reuter恥骨上吸引裝置的套管穿刺針(Trocar)垂直刺入膀胱(圖7.11.2-9)，側(cè)管(安全報警管)即溢出膀胱內(nèi)液，拔出穿刺針，留 置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中(注意必須做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱內(nèi)液即經(jīng)另一穿孔溢至膀胱外)。在Reuter吸引裝置上方，固定器和皮膚間墊紗布，避免切除時電切圈碰及觸電，誤傷其他組織。

四、切除組織

先將電切圈伸到盡頭，遠(yuǎn)端超過前列腺2cm，目測電切圈與前列腺組織關(guān)系。然后適當(dāng)將電切圈拉至距前列腺1cm遠(yuǎn)為合適。為使組織切片大些，可連鏡鞘一起移 動，以增加切片長度。電切圈通過組織過慢，組織片易粘于電切圈上，但在隨后切除可解脫。若切片大，卡在圈內(nèi)，脫不掉時，必須取出。除前列腺中葉或膀胱頸部 增生組織平切外(圖7.11.2-10)，由于前列腺組織為一球狀之腺瘤，因此，切除應(yīng)淺-深-淺，組織切片呈小舟狀。每一區(qū)域開始可深切，而后逐漸淺 切，以免切穿外科包膜。當(dāng)切到前列腺尖部時，鏡鞘放在外括約肌上緣，看清精阜后，以精阜為標(biāo)志，在其平面兩側(cè)和上方，將電切圈從鏡鞘口處向前推，切忌拉切，以免誤傷外括約肌。

電切過程中，膀胱內(nèi)液體保持在中等容量(200ml左右)，特別在電切開始和終了時，否則前列腺窩邊緣和膀胱前、側(cè)壁的界限難以辨別，容易誤傷。若前列腺顯著突入膀胱(2cm)遮蓋膀胱三角區(qū)時，電切開始膀胱內(nèi)容量必須充盈至300～400ml，使膀胱后壁輸尿管間嵴以及輸尿管口與被切的前列腺組織保持相當(dāng)距離(1cm以上)，以免誤傷。膀胱頸之前列腺增生組織切至環(huán)狀纖維時，不宜再切，否則將造成術(shù)后膀胱頸攣縮， 而且膀胱前列腺連接部很薄，深切可能造成穿孔。一側(cè)葉切除后，在切另側(cè)葉時，可發(fā)現(xiàn)開始切除側(cè)出現(xiàn)內(nèi)翻倒“V”字形組織，應(yīng)再行切除，順時針或逆時針方向 再檢查有無類似情況，凡有懸掛之組織都應(yīng)切除。底部切除時，需直腸指診給予反壓力(counterpress)，同時也可判斷切除之深度，以免切穿直腸。 對于較大的前列腺增生，上述情況可能多次出現(xiàn)，應(yīng)進行多次輪流切除。但必須經(jīng)常檢查是否超過精阜水平以下。精阜是一“界標(biāo)”，務(wù)必保存，低于精阜水平，即 易傷及外括約肌。

三葉皆增生，先切中葉，否則干擾操作，但不宜切得過深，主要是近膀胱頸部之兩側(cè)葉，當(dāng)電切時，刺激閉孔神經(jīng)，出現(xiàn)大腿劇烈跳動。這種情況下應(yīng)停止電切，以免傷及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。電切過程中，隨時告訴病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暫停切除。因為這些都可因腹壓加大，擠壓膀胱，電切圈傷及膀胱后壁。

五、止血

辨別出血點和有效止血是TURP過程中重要的一環(huán)。出血不僅在切除部位，尤在切除開始，電切圈銳利的兩角移動，可傷及向內(nèi)擠壓的尚未開始切除的增生前列腺組織，在切除部位視野的出血呈云霧狀，而不見出血點，此時應(yīng)向切除部位相反的方向部位尋找出血點。切除時出血多來自動脈和靜脈竇，很少靜脈出血，需分別給予處理。動脈出血可以是脈沖式(和病人脈搏頻率一致)，也可以是持續(xù)性射出，鮮紅(圖7.11.2-12)，甚至膀胱充盈和前列腺窩壓迫后，仍持續(xù)出血。一般來說動脈出血易被電凝控制(圖 7.11.2-13)。每一腺瘤組織區(qū)，單支動脈在電切過程中可反復(fù)出血，因此不必切一次、凝一次，應(yīng)在該區(qū)切除結(jié)束時電凝止血。然而外科包膜的動脈出 血，必須立即制止。止血的主要原則是在切除一個區(qū)域后，必須將這一區(qū)域出血點牢固地制止，然后再切另一區(qū)域;否則就會造成多處出血，視野模糊，失血過多，影響切除。

開放的靜脈竇出血，暗紅色血液涌出而不是射出，很難用電凝止血，失血量可能較大，靜脈竇壓力接近10～12kPa，比前列腺窩灌洗壓低，因此，灌注液易進入血管內(nèi)，產(chǎn)生血容量過多低鈉、低血紅蛋白血癥，如果用溶血的沖洗液，還可發(fā)生血紅蛋白血癥。如果手術(shù)野已被感染，可發(fā)生菌血癥。

靜脈竇出血呈鮮明、暗紅色，非脈沖式、持續(xù)地似泉水一 樣從不規(guī)則的暗腔或裂縫中涌出。若企圖以電凝來控制，其結(jié)果常以擴大開口和以止血失敗而告終。在沖洗電凝止血過程中，欲檢查出血部位，由于前列腺窩沖洗液 壓大于靜脈壓，開放的靜脈竇可以看不見。然而當(dāng)通過切除鏡鞘排除膀胱內(nèi)容物時，由于前列腺窩內(nèi)壓降低，暗紅色的血隨之而出，說明靜脈竇出血，再檢查，即可 發(fā)現(xiàn)。一定不能持續(xù)企圖用電凝制止靜脈竇出血，因為此時沖洗液可通過切除鏡直接流進靜脈竇，只能盡快而仔細(xì)地結(jié)束切除。然后插入帶囊導(dǎo)尿管，置適當(dāng)水囊壓 迫以控制靜脈竇出血(圖7.11.2-14)。

六、膀胱內(nèi)容物的沖洗和排出

TURP 過程中，除持續(xù)灌注沖洗液外，需定時拔出操作鏡，用盛滿無菌鹽水的Ellik排出器將膀胱內(nèi)的組織片和血塊及時沖吸排出。無論是Reuter回流式改進型 電切鏡還是恥骨上穿刺套管回流式電切鏡，每切除10～15min，需沖吸1次，否則膀胱沉集的血塊和切除組織碎片易將吸引孔堵塞，造成一時不為察覺的沖洗 液外滲。若無此種持續(xù)吸引裝置的切除鏡，則應(yīng)每灌注沖洗400ml沖洗液或每5min沖洗一次。若用電動負(fù)壓持續(xù)吸引器者，應(yīng)注意：①吸引器泵中吸引管方 向安置是否正確;②吸引管吸引瓶是否完全充滿灌注液，流動是否通暢;③Trocar穿刺吸引套管之小側(cè)管(安全報警)是否有液體流出。若吸引管內(nèi)液體呈斷 續(xù)狀，有氣體，流通不暢，應(yīng)拔出多孔吸引管(外套管不能拔)，去除阻塞之血塊或組織。拔除操作鏡，用Ellik排出器，沖吸引出膀胱內(nèi)容物(圖 7.11.2-15)。同時檢查下腹部張力，注意有無液體滲至膀胱外。

膀胱內(nèi)容沖吸是將排出器浸于盛有大量灌洗液的深大容器內(nèi)，將玻璃容器內(nèi)和橡皮球內(nèi)灌滿液體，球與排出器接上，排除空氣。排出器插入切除鏡鞘，先開放 灌注沖洗液開關(guān)，將膀胱內(nèi)預(yù)充液100ml左右，關(guān)閉灌注(沖洗)液流入開關(guān)，將鏡鞘向外拔出2～3cm，以免在負(fù)壓吸引時吸住膀胱粘膜，反復(fù)擠壓和放開 橡皮球，吸出膀胱內(nèi)容物，血塊和組織碎片即沉落入玻璃排出器球狀部。拔出排出器，連同水一起迅速倒入濾網(wǎng)中，液體流過留下組織碎片，最后將組織碎片用天平 稱重。由于電切過程中組織已脫水，故所稱重量加20%相當(dāng)于切除組織的正常重量。

七、判斷切凈與否

由于前列腺增生形似一不規(guī)則的核桃或雞蛋，事先無法準(zhǔn)確測定增生的每個部位及尿道至外科包膜的距離，因此，每個區(qū)域應(yīng)切多深才夠標(biāo)準(zhǔn)，這主要憑觀察和經(jīng)驗。切凈的標(biāo)志是膀胱頸部見環(huán)狀纖維即止。根據(jù)最初內(nèi)鏡檢查，先切一側(cè)，切成一“腔”或“窩”，再切另一側(cè)。但勿切至見纖維束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，甚至見脂肪組 織(鏡下可見組織呈淡黃色表面有閃閃發(fā)光亮點)。因見此情景時，示已切透外包膜，沖洗液可外滲，若靜脈竇亦被切開，則很難止血，影響下一步手術(shù)操作。最后 切截石位12點(有人先從12點位開始，則最后切6點位)，12點位不宜切得過深，因前列腺前方即是極為豐富的恥骨后前列腺靜脈叢，最易切破。三葉切完 后，切除鏡拉至外括約肌上緣，順時針方向旋轉(zhuǎn)檢查一遍，未切凈之前列腺組織為水泥海綿狀樣，呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窩內(nèi)，應(yīng)再將其切除。此時， 前列腺窩很寬敞。用Ellik排出器沖洗排凈膀胱內(nèi)容物。用切除鏡仔細(xì)檢查膀胱腔，有可能剩下個別碎片沖不凈，可用電切圈輕輕經(jīng)鏡鞘拉出，留下鏡鞘，灌入 沖洗液300～400ml，拔出鏡鞘，試“排尿”，若尿線粗，有力即可。若不成“線”或排不出，則有碎片堵塞，重新置入切除鏡清除，并循序徹底檢查電凝出 血點。至此切除術(shù)告終。

八、插入導(dǎo)尿管

大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生喜歡用三腔氣囊導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注水20～50ml，向膀胱頸壓迫，反復(fù)沖洗至回抽液清澈或僅有輕微血色，避免水囊在前列腺窩內(nèi)。因為它會引起膀胱頸痙攣，嚴(yán)重疼痛，妨礙前列腺窩收縮和止血，造成術(shù)后尿急和尿失禁。但若靜脈竇被切開，難以止血，水囊則應(yīng)置于前列腺窩內(nèi)，有助于止血。方法是將水囊容量為30ml的三腔導(dǎo)管插入膀胱，水囊注水15ml，然后慢慢拉入前列腺窩囊內(nèi)，再注水15ml，使水囊維持在前列腺窩內(nèi);如果沖洗膀胱見止血還不滿意，再注水5～10ml。氣囊導(dǎo)尿管引流通暢，沖洗液清澈后，即自恥骨上Trocar吸引套管插入12～14F導(dǎo)尿管，拔除Trocar吸引管，導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注水10ml，穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇處理，蓋無菌紗布。若切除組織多，尿道氣囊導(dǎo)尿管壓迫前列腺窩止血不滿意，沖洗液呈紅色，則可將導(dǎo)尿管向外適當(dāng)牽拉，用無菌紗布條緊系一結(jié)，防止其回縮，使水囊緊壓膀胱頸部，增強壓迫止血作用。

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